Voornaam *
Achternaam *
E-mail *
Telefoonnummer *
Adres *
Postcode *
Plaats *
Selecteer een optie * Betalingsregeling 100 euro (€ 100,00) Betalingsregeling 50 euro (€ 50,00) Nacontrole slotjesbeugel in 2 kaakhelften (F533A) (€ 43,74) Nacontrole slotjesbeugel in 1 kaakhelft (F532A) (€ 34,99) Orthopantomogram beoordelen (overzichtsfoto: F156A) (€ 18,46) Orthopantomogram vervaardigen overzichtsfoto: F155A): (€ 31,49) Beugelconsult vanaf de 25e maand (F521A) (€ 30,62) Beugelconsult slotjesbeugel in 2 kaakhelften (categorie 6: F516A) (€ 43,74) Beugelconsult slotjesbeugel in 1 kaakhelft (categorie 5: F515A) (€ 34,99) Beugelconsult uitneembare beugel (categorie 1 t/m 4: F511A t/m F514A) (€ 30,62) Verwijderen beugel categorie 5/6/7 per kaak - F492A (€ 100,74) Plaatsen beugel categorie 2 (TPA) (€ 159,94) Plaatsen beugel categorie 2 (HG+TPA) (€ 175,38) Plaatsen beugel categorie 3 (Twin Block) (€ 273,38) Plaatsen beugel categorie 3 (Twin Block+HG) (€ 303,44) Plaatsen beugel categorie 3 (New T-appliance) (€ 292,58) Plaatsen beugel categorie 4 (Hyrax) (€ 293,41) Plaatsen beugel categorie 5 (slotjesbeugel in 1 kaak) (€ 399,92) Plaatsen beugel categorie 6 (slotjesbeugel in 2 kaken) (€ 662,57) Beugelconsult categorie 7 (F517A) (€ 42,77) Plaatsen extra retentie IOR, per kaak (€ 83,14) Plaatsen extra retentie, Hawley, per kaak (€ 100,91)
Bedrag * €
Betaalmethode * iDEAL Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.
Betalen
